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PRESENTATION DES CONCLUSIONS DE LA
CONFERENCE NATIONALE DE SANTE 2001
Par Marguerite Rousselot
(en 10 mn) 18 janvier 2 002
Chambre de Commerce de Tulle .
Madame Marguerite Rousselot
Administratrice de l'URAF,
Représentante de l'URAF et des familles et usagers à la Conférence
Régionale de Santé du Limousin,
Représentante de la CRS du Limousin à la CNS .
Sur votre programme, mon intervention de 10 mn est inscrite dans la partie "perspectives
" .
Et en effet, la Conférence Nationale de Santé ( ou CNS) a travaillé
à partir des acquis des dix priorités de la CNS, des Conférences
et des Programmes Régionaux de Santé pour poursuivre sa réflexion
sur l'évolution de notre système de santé.
Elle a ainsi alors défini
- 4 axes pour améliorer l'évolution de ce système ,
- et 4 thèmes pour tenir compte des réflexions des Conférences
régionales.
Ce sont ces allers -retours entre bilans-évaluations et projets , nationaux
et locaux à travers la région, qui devraient permettre au mieux
ces évolutions.
Cela a abouti à 15 propositions , résumées par les 15
diapos qui vont suivre .
Voici tout d'abord les 4 axes que nos allons ensuite détailler :
LES QUATRE AXES
AXE 1 : LE PANIER DE BIENS ET DE SERVICES DE SANTE : (proposition 1)
Actuellement, la Sécurité Sociale couvre les trois-quarts de
la dépense de tous les soins . Comment faire pour que les soins nécessaires
soient garantis à tous le mieux possible ?
C' est un sujet débattu par le Haut Comité de Santé Publique
depuis 2 000 .
Il faut passer d'une situation où l'on rembourse actes et produits sans
beaucoup de distinction à une logique de choix faits selon des critères
explicites cohérents , avec des objectifs prioritaires en matière
de santé, définis dans le cadre d'un débat public.
C'est ce qu'on a appelé le "panier de biens et de services de santé"
( expression plus positive et plus large que " panier de soins ")
Il faut réfléchir maintenant de façon concrète
- sur les critères d'éligibilité au panier de biens et
services de santé
- et d'autre part sur la définition des champs et des rôles des
différents acteurs concernés.
Proposition 1 :
Le rapport du Haut Comité de santé Publique souligne l'importance
de construire le "panier de biens et de services de santé",
à partir de l'ensemble des actes préventifs, curatifs et de réadaptation
nécessaires à la maîtrise d'un risque ou d'une pathologie
définis. Ceci s'inscrit parfaitement au cœur des enjeux et des nécessaires
harmonisations européennes.
La CNS prend en compte les orientations proposées par le HCSP. Elle
affirme le caractère prioritaire de ce dossier. Sa réflexion doit
maintenant se poursuivre d'une part sur les critères d'éligibilité
au "panier de biens et services de santé" et d'autre part sur
la définition des champs et des rôles des différents acteurs
concernés.
AXE 2 : LA DEMOGRAPHIE DES PROFESSIONNELS DE SANTE : (propositions 2, 3,
et 4)
Il y a des problèmes .
Or c'est une des conditions de l'égalité de l'accès aux
soins et de l'organisation équilibrée de l'offre de soins .
La réflexion doit porter sur l'ensemble des professionnels, médicaux
et paramédicaux, c'est à dire en France sur 1,6 millions de personnes.
Les problèmes démographiques en matière de professionnels
de santé, viennent de causes très diverses .
On perçoit une pénurie des praticiens hospitaliers en milieu hospitalier
public , et d'effectifs non médicaux ( infirmières en particulier
) dans le milieu hospitalier privé.
Certaines spécialités sont en crise de recrutement à cause
de divers facteurs :
- tensions internes entre disciplines et métiers,
- évolution des processus thérapeutiques ou de modes d'organisation,
- définition du champ de responsabilité, ( aléa) ,
- adaptation des filières de formation.
- pondérations délicates des rémunérations entre
les aspects intellectuels et techniques,
- problèmes d'équipement ou de maintenance,
- le problème temps et confort de vie etc.
- Ces disciplines sont surtout : obstétrique , pédiatrie, psychiatrie,
anesthésie, chirurgie polyvalente, médecine du travail , radiologie
, ophtalmologie
Proposition 2
Quelques spécialités posent actuellement des problèmes
spécifiques :
- les analyser en tant que tels en particulier à l'échelle régionale.
- proposer des évolutions tenant compte des complémentarités
établies avec l'ensemble des autres professions de santé.
- privilégier la rémunération de l'acte intellectuel clinique
en la distinguant de la rémunération de l'acte technique.
- améliorer la répartition des spécialistes entre le secteur
public et le secteur privé.
Comment analyser les problèmes démographiques spécifiques
à certaines spécialités ?
- les analyser en tant que tels en particulier à l'échelle régionale.
- proposer des évolutions tenant compte des complémentarités
établies avec l'ensemble des autres professions de santé.
- privilégier la rémunération de l'acte intellectuel clinique
en la distinguant de la rémunération de l'acte technique.
- améliorer la répartition des spécialistes entre le secteur
public et le secteur privé.
Proposition 3
Comment faire pour accompagner, aider et inciter les professionnels de santé
à une médecine à encore plus d'écoute, de prévention,
et de maintien de la continuité des soins ?
Faire évoluer leurs rémunérations en associant progressivement
: le paiement à l'acte, sans le faire disparaître, avec le paiement
au forfait qui concernerait les astreintes pour gardes, la prévention
primaire et secondaire, la participation aux systèmes d'information en
santé, etc. à l'image de ce qui se fait dans les autres pays de
l'Union Européenne.
Comment adapter l'offre de soins aux besoins locaux ?
La CNS pense qu'il faut
- revaloriser les conditions d'exercice des médecins généralistes,
pour pouvoir augmenter leur nombre et rejoindre ainsi le ratio européen
,
- envisager , selon l'évolution des techniques, des substitutions entre
les professions médicales et paramédicales,
- favoriser la répartition des spécialistes publics et privés
et l'utilisation d'un matériel partagé entre le public et le privé,
Il est nécessaire de :
o Inciter les professionnels à s'installer là où l'offre
est peu développée (zone périurbaine, zone rurale par exemple).
o Favoriser les évolutions de carrière, la mobilité et
les passerelles entre les métiers de santé.
o Réduire les rigidités internes des cursus de formation initiale.
o Faciliter pour les professionnels de santé l'activité dans des
structures diverses et selon des statuts divers (activité libérale
et salariée).
Proposition 4
La CNS a déjà proposé à deux reprises une régulation
incitative de l'offre de soins selon les besoins locaux.
Elle souligne une fois encore la nécessité de :
o Inciter les professionnels de santé à s'installer en zone géographique
où l'offre est peu développée (zone périurbaine,
zone rurale par exemple).
o Favoriser les évolutions de carrière, la mobilité et
les passerelles entre les métiers de santé.
o Réduire les rigidités internes des cursus de formation initiale.
o Faciliter pour les professionnels de santé l'activité dans des
structures diverses et selon des statuts divers (activité libérale
et salariée).
AXE 3 : LA QUESTION DU TERRITOIRE ( propositions 5, 6 et 7)
Le territoire, en matière de santé, est un espace de vie et de
soins où l'on doit conjuguer qualité des soins dispensés
et proximité de prise en charge .
Des réseaux, nécessaires, existent déjà, après
de multiples étapes souvent difficiles.
Mais il reste à faire évoluer les modes de rémunération
pour ces réseaux...
Il faut encore favoriser le groupement par bassin de vie de l'ensemble des activités
ambulatoires des professionnels qui interviennent en premier secours ou à
domicile.
Et il faut aussi , pour relier plus facilement hôpital et ville, public
et privé, favoriser, par l'investissement et/ou l'aide au fonctionnement
à moyen et long terme, le regroupement de professionnels sous différentes
formes juridiques déjà connues, ou à créer.
Proposition 5
Au-delà du nécessaire développement d'un travail multidisciplinaire
en réseau :
o Favoriser le groupement par bassin de vie de l'ensemble des activités
ambulatoires des professionnels, qui interviennent en premier secours ou à
domicile.
o Favoriser, par investissement et/ou l'aide au fonctionnement à moyen
et long terme, le regroupement de professionnels de santé sous les différentes
formes juridiques déjà connues en France ou des formes juridiques
nouvelles à créer.
.
Repenser la relation entre santé et territoire
C'est structurel et logique pour être efficace , mais parfois douloureux
, et cela nécessite études et concertations : il faut mettre en
place une organisation coordonnée et graduée de l'offre de soins.
Ce sont les trois niveaux de soins pour l'hospitalisation, sur la région.
o Développer des plateaux techniques de proximité et qualité,
publics ou privés, sans exclusive, en tenant compte des spécificités
territoriales et des obligations de service public.
o Rendre facile et souple le regroupement d'activités complémentaires
médicales et chirurgicales, les regroupements entre établissements
publics et/ou privés.
o Assurer l'interface avec une prise en charge à domicile.
Proposition 6
Repenser la relation entre santé et territoire :
o Appuyer la mise en place d'une organisation coordonnée et graduée
de l'offre de soins.
o Assurer l'interface avec une prise en charge à domicile.
o Développer des plateaux techniques de proximité et qualité,
publics ou privés, sans exclusive en tenant compte des spécificités
territoriales et des obligations de service public.
o Rendre facile et souple le regroupement d'activités complémentaires
médicales et chirurgicales, les regroupements entre établissements
publics et/ou privés.
Les habitants d'un territoire doivent pouvoir participer efficacement à
des activités citoyennes de promotion de la santé, la leur comme
celle des autres :
La CNS rappelle longuement ces principes :
Pour que soit reconnu aux habitants le droit d'être associé à
part entière à l'élaboration, la réalisation et
l'évaluation des politiques régionales de santé, les principes
suivants devraient être pris en compte :
1°) Avant d'agir, reconnaître que les habitants, organisés
ou non, ont leur savoir et leur compétence ; qu'ils mettent en œuvre
des dynamiques propres dans le champ de la santé globale (logements,
éducation, habitat, urbanisme, solidarité, etc.) ; et qu'ils interviennent
à différents niveaux de territoire.
2°) Faciliter l'égalité d'accès à l'information
concernant les dispositifs existants et le fonctionnement des institutions.
3°) Respecter leur manière de s'exprimer dans un langage qui leur
est propre et fait partie de leur identité.
4°)Tenir compte du fait que les habitants peuvent avoir une perception
des priorités de santé différente de celle des partenaires
institutionnels, afin de réduire les incompréhensions, et d'éviter
les réponses qui peuvent se révéler inadaptées.
5°) Reconnaître le temps nécessaire à la formation
des habitants et à la préparation de leurs interventions.
6°) Provisionner systématiquement les moyens matériels et
financiers pour qu'ils puissent participer aux différentes actions (déplacement,
repas, accès aux ressources documentaires, aux colloques, aux formations).
7°) Systématiser des moments où des lieux de débat
et d'échanges pour s'écouter et pouvoir exprimer idée,
proposition, solution, accord au désaccord, instaurant plus de compréhension
et de confiance.
8°) Respecter les projets et les actions qu'ils conduisent au même
titre que les autres acteurs (professionnels ou institutionnels).
Proposition 7
Les lieux de vie d'une population sont la base d'activités citoyennes
de promotion de la santé :
o Que soit reconnu aux habitants le droit d'être associés à
part entière à l'élaboration, la réalisation et
l'évaluation des politiques régionales de santé.
Axe 4 : L'EVOLUTION DES RELATIONS ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE ET USAGERS
(propositions 8 et 9)
La vie change … avec l'informatique et les nouveaux droits … et devoirs.
Le développement des nouvelles technologies de la communication et d'information
offre des possibilités supplémentaires
- d'information du grand public,
- de développement de la prévention, des soins et de la recherche,
- et d'utilisation des données des dossiers médicaux.
Ainsi, les patients peuvent avoir un accès direct à leur dossier
" notarié "….
Mais le fonctionnement en réseau télématique peut les inquiéter.
o L'utilisation de ces outils doit respecter la vie privée et la dignité
des patients.
L'accès aux informations personnelles doit être réservé
aux personnes habilitées (personnels de santé, malade).
L'utilisation des données à des fins scientifiques doit respecter
l'anonymat du malade.
D'autre part, la multiplication des sites e-santé où ils peuvent
trouver des renseignements et même des consultations virtuelles, présente
des risques de problèmes .
Les sites santé doivent avoir pour obligation de respecter la confidentialité
et de déclarer à quelles fins sont recueillies les données.
Une charte d'éthique et de transparence des sites, complétée
par leur certification, doit être développée.
Proposition 8
Le développement des nouvelles technologies de la communication dans
le domaine de la santé offre des possibilités supplémentaires
d'information du grand public, de développement de la prévention,
des soins et de la recherche, et d'utilisation des données des dossiers
médicaux.
o L'utilisation des outils d'information et de communication doit respecter
la vie privée et la dignité des patients. L'accès aux informations
personnelles doit être réservé aux personnes habilitées
(personnels de santé, malade). L'utilisation des données à
des fins scientifiques doit respecter l'anonymat du malade.
o Les sites santé doivent avoir pour obligation de respecter la confidentialité
et de déclarer à quelles fins sont recueillies les données.
Une charte d'éthique et de transparence des sites, complétée
par leur certification, doit être développée.
On note que 80% des plaintes ou réclamations des patients relèvent
de malentendus et de défauts d'information en amont .
Or L'exercice des droits du malade est une avancée .
Mais comment faire pour arriver à une bonne entente, et à un partage
harmonieux des responsabilités entre citoyens, usagers, professionnels
et Etat ?
o Cela peut passer par l'amélioration de la relation soignant-soigné
et de l'information du malade qui doit permettre de diminuer les contentieux.
o La mission du médecin conciliateur est importante.
C'est donc en résumé, améliorer la communication.
La CNS note aussi, avec préoccupation, un risque avéré
d'augmentation des contentieux entre professionnels et malades :
o Il convient de créer des instances de conciliation et d'arbitrage indépendantes
et de favoriser le recours à celles-ci : au plan régional, la
création d'une structure de médiation avec des pouvoirs de transaction.
o Il est urgent de disposer d'une loi sur l'aléa médical et l'indemnisation
des victimes : cela concerne 2/3 des 9 800 dossiers soumis au Sou médical
en 97 et 98 .
Proposition 9
L'exercice des droits du malade est une avancée :
o L'amélioration de la relation soignant-soigné et de l'information
du malade doit diminuer les contentieux.
o La mission du médecin conciliateur est importante.
Le risque d'augmentation des contentieux entre professionnels de santé
et malades est un sujet de préoccupation :
o Il convient de créer des instances de conciliation et d'arbitrage indépendantes
et de favoriser le recours à celles-ci.
o Il est urgent de disposer d'une loi sur l'aléa médical et l'indemnisation
des victimes.
Maintenant, voici les QUATRE THEMES qui sont remontés
majoritairement des diverses régions .
Ils touchent les jeunes, mais pas seulement et sont en amont du " curatif
".
THEME 1 : PREVENIR LES TROUBLES DE L'APPRENTISSAGE A L'ECOLE (proposition
10)
Les performances scolaires influencent, - pour ne s'en tenir ici qu'aux aspects
matériels et mesurables -, le degré d'insertion sociale,
le revenu économique par l'accès à l'emploi,
la santé et l'espérance de vie …
La pédagogie a un rôle important , permettant aussi le respect
de la différence et de meilleurs résultats.
Ministère de la Santé et Education Nationale peuvent travailler
ensemble , comme pour le plan d'action pour les enfants atteints d'un trouble
spécifique du langage.
Il faut
o Favoriser toute action d'information concernant le développement cognitif,
langagier et psychomoteur de l'enfant.
o Améliorer le repérage et le traitement des troubles spécifiques
du langage, de la vision et, de l'audition, sans oublier les troubles psychoaffectifs
.
Proposition 10
Soutenir les efforts réalisés pour prévenir l'échec
scolaire et pour adapter les pratiques pédagogiques et les comportements
éducatifs :
o Favoriser toute action d'information concernant le développement cognitif,
langagier et psychomoteur de l'enfant.
o Améliorer le repérage et le dépistage précoces,
le traitement des troubles spécifiques du langage, des troubles de la
vision, de l'audition, des troubles psychoaffectifs, facteurs d'échec
scolaire, professionnel, culturel et de la précarisation sociale.
THEME 2 : PREVENIR LE MAL-ETRE ET LE SUICIDE DES JEUNES, le suicide n'étant
que la pointe d'un iceberg . (propositions 11 et 12)
Prévenir le mal-être des jeunes en général
Un garçon sur 10 et une fille sur 5 fera une TS , et ceci est sous-évalué,
alors qu'on voit qu'elles augmentent .
Travaillant en équipes souvent, professionnels des divers métiers
de l'Education Nationale , parents, jeunes, professionnels de santé dont
les médecins généralistes, doivent se former à la
" clinique des petits signes ", symptômes avérés
de la crise suicidaire , petits signes montrant le malaise
Il faut aussi
- promouvoir les dispositifs de soutien à la parentalité.
- améliorer la visibilité et l'accessibilité au dispositif
de prévention et de soins pour les jeunes suicidants et leurs proches
;
- le compléter par des réponses en situation de crise.
Proposition 11
Généraliser les activités de prévention du mal
être des jeunes et le repérage de la crise suicidaire :
- Informer et former les professionnels de santé, les enseignants et
les parents.
- Promouvoir les dispositifs de soutien à la parentalité.
- Améliorer la visibilité et l'accessibilité au dispositif
de prévention et de soins pour les jeunes suicidants et leurs proches
; le compléter par des réponses en situation de crise.
Renforcer le suivi de tout jeune suicidant.
parce qu'il y a encore beaucoup de tabous
parce que 10 % de ceux qui ont fait une TS mourront de suicide réussi
dans les dix ans,.
il faut améliorer la connaissance du phénomène suicidaire
.
Instaurer l'évaluation psychologique et le suivi de tout jeune suicidant.
Mettre en place des équipes pluri-professionnelles mobiles dont les missions
soins, prévention, évaluation sont indissociables
… cette prévention qui doit éviter qu'un jour une goutte
d'eau ne fasse déborder le vase …
Proposition 12
Instaurer l'évaluation psychologique et le suivi de tout jeune suicidant.
- Mettre en place des équipes pluri-professionnelles mobiles dont les
missions soins, prévention, évaluation sont indissociables
- Améliorer la connaissance du phénomène suicidaire : les
tentatives et les suicides accomplis.
THEME 3 LA PREVENTION DU SATURNISME (proposition 13)
Environ 2% des enfants de 6 mois à 6 ans sont concernés , alors
que pour éradiquer le saturnisme infantile, il suffit de
- supprimer les peintures au plomb !
- et assurer systématiquement le relogement et la mise hors risques des
logements.
Proposition 13
Eradiquer le saturnisme infantile est possible et indispensable dans notre
pays :
-La suppression de l'origine de l'intoxication (les peintures au plomb) suffit
à elle seule à supprimer le saturnisme.
- Il faut assurer systématiquement le relogement et la mise hors risques
de plomb des logements.
THEME 4 : L'INSECURITE ROUTIERE (propositions 14 et 15)
La France est un des 3 pays les plus dangereux d'Europe .
2 causes principales citées par la CNS :
- l'alcool … :
- le non-respect des limitations de vitesse.
Pour prévenir le comportement nocif sur la route, la " peur du gendarme
" doit être complétée par l'éducation
- des citoyens en général,
- de ceux qui sont sur la route
- de certains professionnels qui vivent grâce à certains comportements
nocifs, citons par exemple , ceux qui distribuent des boissons alcoolisées
- et aussi de certains dont la profession est, au contraire, de chercher à
prévenir ou à sanctionner ces comportements nocifs, citons par
exemple ceux qui sont chargés des contrôles .
-
Il s'agit de " réactiver " positivement la conscience des droits
et des devoirs de chacun .
Proposition 14
Devant la fréquence des accidents de la circulation et la gravité
de leurs conséquences, il s'agit de réactiver les droits et les
devoirs de chacun, c'est-à-dire réduire les écarts entre
les devoirs réels et les pratiques observées, tant pour les conducteurs
que les distributeurs de boisson, et les professionnels chargés des contrôles.
Faire prendre conscience de toutes les conséquences des comportements
à risques : .
Les messages de la sécurité routière doivent comporter
des références aux traumatismes des survivants , aux handicaps
, aux blessures physiques et morales , y compris celles des tiers et des victimes
innocentes . Faire connaître le poids des souffrances individuelles et
familiales .
Tous , et en particulier des jeunes, peuvent être sensibles à ces
mises en garde.
C'est aussi quantifier les coûts, souvent tus, supportés par les
familles et les survivants, mais aussi les charges supportées par la
collectivité, pour les patients gravement atteints.
Il faut aussi analyser les raisons des comportements de prise de risque à
tous les âges de la vie pour mieux orienter les programmes de prévention
impliquant les jeunes et leurs aînés.
Proposition 15
Faire connaître le poids des souffrances individuelles et familiales,
et les charges supportées par la collectivité pour les patients
gravement atteints.
Analyser les raisons des comportements de prise de risque à tous les
âges de la vie pour mieux orienter les programmes de prévention
impliquant les jeunes et leurs aînés.
.
15 propositions, c'est beaucoup ou c'est peu .
C'est selon ce qu'on en fait .
Je suis à la disposition de la CRS du Limousin pour être votre
porte-parole, ( c'est ce qu'on appelle la "démocratie sanitaire"
) et vous rapporter aussi de mon mieux, ce qui se dira à la Conférence
Nationale … du moins tant qu'elle existe !
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