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Essai de Résumé en 15 mn de la Synthèse complète du Compte-rendu de la Conférence européenne , à Nantes, les 19 et 20 septembre 2000, sur la Prévention du suicide chez les jeunes.
A La situation et les questions qu’elle suscite :
Dans le monde, les suicides occasionnent une perte importante de vies humaines et ils ont un impact familial, social, et économique considérable . D’après l’OMS, les troubles mentaux figurent parmi les principales sources de maladie et de handicaps, et représentent de fait cinq des dix premières causes de handicap au monde. En Finlande, par exemple, les coûts financiers collectifs représentent 3 à 4 % du PNB … Il y aurait 1 000 000 de suicides dans le monde , mais c’est sous-estimé .C’est en tout cas supérieur aux accidents de la route. L’impact est considérable sur les soins médicaux et les dépenses sociales . Les suicides sont la pointe d’un iceberg pointu qui est constitué par les TS ( dix TS pour un suicide). Ces TS sont importantes car elles sont des prédictifs d’un suicide réussi , elles-mêmes portées par les crises suicidaires ( cent crises pour un suicide ), elles mêmes portées par différents malaises …sur lesquels par exemple se penche notre groupe prospectives .
Dans les états membres de l’Union Européenne , 43 000 décès et près de 700 000 tentatives par an , plutôt dans les pays de type nordique , et on constate que depuis les années 80 jusqu’ à nos jours , (par conséquent avec le même type de relevés) il y a une montée du suicide ( Canada, USA, Finlande, Norvège, Suède, GB, Pays-Bas ...) .1 Voici des exemples de constatations épidémiologiques qui nous permettent de nous poser des questions et donc font espérer pouvoir comprendre les causes, et donc envisager des remèdes : - Au XIX°, le suicide était chez les urbains ; au XX°, il est chez les ruraux . C’est la marque du sentiment de l’exclusion. - En Europe, le suicide touche, tous âges confondus , les ruraux plus que les citadins. - En Europe de l’Est , le suicide touche surtout les PA, à la veille de la retraite qui les angoisse, tandis qu’en Europe de l’Ouest il touche surtout les ado et jeunes adultes, qui vont se mettre à chercher un emploi avec une grande inquiétude. - Les suicidants sont femmes à 80% , mais les suicidés sont des hommes à 75 % (sauf en Chine : la situation des femmes est mauvaise et que la croyance qu’elles vont pouvoir revenir se venger sous forme de fantôme les pousse à cela ) . - Les suicides en France concernent surtout les hommes, et en particulier les hommes âgés . Les tentatives de suicides concernent surtout les femmes et les jeunes , et donc surtout les jeunes filles et les jeunes femmes . Ces données donnent à la prévention des indices sur les moyens de ramener ces « surtout » au niveau plus bas des autres.
Pour parler du cas particulier de notre pays , la France figure parmi les pays les plus concernés en Europe puisque, outre les 120 à 150 000 TS chaque année , il y a 12 000 suicides effectifs, ce qui représente plus du quart des suicides de l’Europe, ce qui nous place hélas, au 4° rang … Et encore il faut sans doute augmenter de 25% les chiffres des registres en les trouvant dans les morts répertoriées comme de causes inconnues ou « violentes » . Les taux sont très variables selon les régions françaises. 2 En 1970, la part des suicides n’était que de 4,6% . On est maintenant à 9,6 % … L’importance de la mortalité prématurée a donc plus que doublé en 25 ans ... Certes cette augmentation est d’abord due à la diminution des autres causes de mortalité chez les moins de 50 ans , mais malheureusement au delà du poids relatif dans l’ensemble , elle est aussi liée à l’augmentation du nombre de suicides chez les jeunes . Ce sujet est d’ailleurs retenu comme l’une de nos dix priorités de santé , et 12 régions ont engagé des programmes régionaux sur ce thème . La France , qui au second semestre de l’année 2000 a la présidence de l’Union Européenne, s’engage particulièrement activement sur ce thème qui s’intègre bien dans le projet de l’OMS qui a déclaré 2001 « année de la santé mentale » .
Cette conférence, organisée sous l’égide de la Présidence française de l’Union Européenne, visait les jeunes en Europe de 15 à 35 ans : pour eux , la mortalité par suicide est supérieure à la mortalité sur route...
Pour parler des jeunes en France, en 1997, chez les 15-24 ans, les accidents de la route mortels se montaient à 2 000, et les suicides à 771 : c’était donc chez eux la 2° cause de mortalité (= 15% des mrts) , mais la première chez les 25-34 ans . Trois jeunes de 15 à 24 ans meurent chaque jour. Le taux de suicides a triplé , depuis les années soixante-dix, parmi les moins de 24 ans . Si en moyenne en France, on trouve un suicide pour dix TS, cette moyenne résulte d’un suicide pour 4 TS chez les personnes âgées , très désireuses d’en finir , mais de un suicide pour 30 à 40 TS ou plus chez les jeunes qui en fait lancent ainsi des appels à l’aide … 40 000 TS chez les 15-24 ans . On estime que 10 % de cette classe d’âge y pensent . Ces TS sont à 80 % du sexe féminin . .
Le congrès de Nantes ne se bornait pas à essayer des constats, mais avait donc pour thème « la prévention du suicide » chez les jeunes Européens , c’était presque un but , et ceci par des moyens précis : -Favoriser le dialogue rapproché qui permettait des comparaisons entre les situations épidémiologiques, les facteurs de risque identifiés, les analyses -Partager les expériences acquises dans le domaine de la formation et de la communication -Promouvoir l’émergence de politiques régionales de santé -Dégager des orientations communes pour les pays présents. -Faire des évaluations ou les mettre au point - Réfléchir à l’évolution et à la prospective
Les intervenants se sont succédé sans pouvoir se répondre, sauf lors de tables rondes. Aussi, après avoir moi-même rapproché les éléments ou les problèmes, je vous présente ici une synthèse de leurs interventions .
B Comprendre les causes afin de faire de la prévention :
Immensité du champ causal : -Tous sont d’accord pour dire que la santé mentale fait partie intégrante de la Santé . - Le suicide en général et chez les jeunes est une question qui relève du général, (pauvreté, exclusion, valeurs promues dans la société … ), mais aussi du vécu individuel de ce « général » , ou d’un accident strictement personnel : problèmes familiaux, scolaires , professionnels, stress, problèmes d’ordre , de discipline, conflits interpersonnels , pertes affectives , toxicomanie , marginalisation, pertes des repères , incapacité de faire face aux frustrations nécessaires ou subies, chagrins d’amour, injustice ressentie etc. Prévenir le suicide, vaste tâche … Difficultés pour étudier les causes : - on a des problèmes de nombre statistiquement : il faudrait 145 000 suicides pour démontrer une chute significative objective de 15% . - ce qui entraîne aussi un problème de coût pour les études. - et de durée : - pour 500 garçons, on a un suicide tous les dix ans de durée … - un suicide par cabinet médical tous les 4 ans … - Il n’y a pas encore de systèmes efficaces et unifiés pour obtenir de « bons » fichiers … d’où des approximations et des sous-évaluations3, et la difficulté à comparer dans l’espace et dans le temps . D’où les difficultés pour évaluer aussi les résultats de la prévention . Au congrès , impression de désordre, de dispersion, voire de contradictions. Le parent pauvre est l’évaluation . C’est le premier congrès européen sur ce thème …
Face à ce champ complexe et difficile à circonscrire, la recherche pour la prévention des suicides peut se situer au niveau de la société :
Des politiques diverses permettent de faire face aux différents problèmes. « Il faut penser globalement, mais agir localement »vu les particularités actuelles locales . La volonté politique est plus forte maintenant , mais comment modifier ce vaste environnement ? comment aider chaque individu au moment inattendu mais nécessaire et urgent ? Circonstances de moindre suicidalité qui permettent d’exploiter des circonstances opposées: Quelques constatations interpellent : - La détention semble protéger les jeunes qui se suicident moins là qu’ailleurs ( sauf au moment d l’incarcération) . -Moins de suicides dans les pays en guerre ( après 14 et 40 : en Israël) ou dans ceux qui ont de l’espoir ( pays du nord de l’Europe libérés du bloc soviétique). -Peu de suicides chez les mères détenues avec leur enfant. -Pratiquement pas de TS pendant les vacances scolaires ( sauf problèmes psy ) . De telles constatations doivent être examinées pour trouver, par contraste, comment « améliorer » la situation de fond . eUtilisation intelligente des circonstances générales des suicides ou de TS : - Aussi simpliste que cela puisse paraître, on peut jouer sur la « commodité » : 4présence/absence d’armes à feu , de gaz toxique, aisance pour se procurer des médicaments etc. . - En prêtant attention aux circonstances et à l’environnement social, familial etc. pour dépister des défauts , et en étant capables de les pallier ensuite alors . - En surveillant les facteurs épidémiologiques, comme la « mode », les médias … 5
La prévention au niveau de l’individu :
Le suicide des jeunes n’est pas toujours prévisible - Certes, 95 % des ados vont bien , mais dans une classe de 30, les malaises peuvent toucher 3 ou 4 ado ... - Certes, 50 % des jeunes qui ont fait une tentative de suicide n’ont jamais mis au courant les parents, ni les médecins . - Certes, 10 % n’ont pas du tout de psychopathologie - Certes tous n’ont pas fait de TS , et se servent d’armes à feu sans en avoir parlé avant … Chez ceux-là, le processus est très rapide ( ex : problème disciplinaire ) : ils passent à l’acte très vite. Les filles en particulier . Raison de plus pour étudier les groupes à risques - Les jeunes qui annoncent plus ou moins clairement leur intention : on a à peu près établi que 50 à 70 % de suicidés, et 25 à 33 % de TS auraient annoncé leur intention de se suicider dans les jours qui ont précédé, à un médecin ou à un autre .6 - Les jeunes mal dans leur enfance et dans leur famille : soit que la famille souffre elle-même de troubles sociaux, psychologiques, voire psychiatriques et comportementaux 7 ; que la famille soit hostile ou indifférente8 . Les conflits parents/enfants sont les causes principales chez les jeunes de moins de 20 ans . - Les jeunes mal dans leur environnement présent : difficultés scolaires, professionnelles, sexuelles, relationnelles ( amours ), éthiques ( conduites addictives etc.) . Après un suicide dans une classe , c’est une urgence : Effet de contagion . Effet de mode . - Les jeunes souffrant de troubles psychiatriques , tenant des conduites à risque ou addictives, ou changeant tout à coup de comportement. 910
Postvention
Suicide
- Autrefois ; rien . - Maintenant autopsie du suicide : aide pour la société et pour la famille .
La prévention de la récidive individuelle au niveau d’un suicidant
Les intervenants étaient d’accord sur plusieurs points : - Après une TS : diagnostic et pronostic . Comment faire pour que cette postvention devienne une prévention contre un suicide réussi par la suite ? - Moyen simple mais efficace : réduction de l’accès aux moyens du suicide11 : certains en effet ne changent pas de méthode une fois qu’ils ont fait un , et s’ils n’ont plus le moyen, ils arrêtent . - La question à se poser : est-ce une fragilité momentanée ou conjoncturelle , ou une vulnérabilité définitive ? De cette question dépend la prévention d’une récidive ultérieure … - Actuellement beaucoup de TS, même connues, ne sont pas suivies . - En fait, tous les suicidants sont à suivre de toute façon, et sans doute après qu’on ait avec eux défini leurs propres besoins et un protocole adapté . Les antidépresseurs sont peu efficaces chez les jeunes : il vaut mieux des psychothérapies, afin d’éviter le déni et si possible de purger le problème, particulièrement en cas d’incapacité de l’entourage . Il faut aussi les informer des structures d’aide, contacts, tél. , numéros verts , des points d’info gratuits et autres . - Il faut que famille et spécialistes se retrouvent autour de ce suicide : - La famille était responsable et/ou innocente ; elle a été traumatisée, donc est agressive ou se culpabilisant ! Des spécialistes et/ou un groupe de parents peuvent l’aider dans tous ces cas. Rééquilibrée, elle pourra alors apporter son soutien familial , proche et constant , au jeune afin d’éviter les 50 % de récidives qui amènent au suicide réussi alors . - Le suicidant et sa famille doivent être aidés par des professionnels : on doit constituer des équipes psycho-sociales ; les mêmes et dans la durée ( les garçons cherchent à fuir) . ils peuvent apporter au jeune suicidant comme à sa famille des facteurs de protection : amélioration de l’estime de soi et aide à la gestion du stress, ( pourquoi certains travailleurs font-ils face ? ), grâce à la thérapie cognitive, à l’ empathie, à une psychothérapie etc. Mais les intervenants avaient des avis très contradictoires sur l’hospitalisation : faut-il hospitaliser, et combien de temps ? ou un traitement en ambulatoire , puis en ajout dans le cadre habituel, est-iil meilleu ou suffit-il ? Malgré des incidences financières très différentes , les protocoles sont lancés sans évaluation précise antérieure , sauf une qui montrait qu’il y a autant de récidivistes chez ceux qui n’ont pas fait appel à de l’aide qu’à ceux qui en ont bénéficié . Mais une ne suffit pas ! 12 13 Nous en sommes encore au début …
La prévention des récidives au niveau des groupes de la société
Public concerné, et par conséquent acteurs concernés : - Bichat : « la vie c’est l’ensemble des fonctions qui résistent à la mort. » . Le suicide est une question qui relève d’un Réseau social , familial , scolaire , professionnel . (Les sapeurs pompiers sont très concernés par le suicide .) - Un grand nombre qui court un petit risque est plus nombreux qu’un petit nombre qui court un grand risque . La prévention doit s’adresser au grand nombre. - 5% des scolaires, mais 35 % des non-scolarisés font des TS . Donc en direction de qui doit-on faire de la prévention ? de toute la population … La population entière doit lever le tabou grâce à une bonne politique de prévention : - Ce sont les gens qui sont sous l’emprise du tabou qui doivent parler, et pas seulement les professionnels . - En Norvège, 5 semaines de dépression pour le 1° ministre , puis son retour . Le tabou se lève. - La prévention psychologique et humaine : écarter en amont de telles éventualités, renforcer les défenses individuelles contre l’adversité et le découragement, et donner à chacun les moyens de découvrir les réponses à ses angoisses à ses souffrances . - La prévention au niveau de l’organisation sanitaire et sociale : ne pas attendre la demande trop tardive , mais favoriser l’émergence préventive de la crise ou du besoin en faisant une offre de soins et d’informations, souple et peu coûteuse , proche ou mobile , permanente ou régulière , chaleureuse et ouverte, basée sur un professionnalisme salarié ou bénévole . La contagion positive existe aussi ( les amis entraînent les amis vers le point rencontre) . - La responsabilisation des Jeunes : ils n’évoquent pas encore assez ce problème dans leurs instances . Il faut former des professionnels de santé pour soigner : en France en particulier , on est assez en retard . - les médecins généralistes, les psychologues etc. , scolaires ou non, doivent s’en préoccuper systématiquement . - pas assez d’urgentistes en psy (inexistants) et spécialistes en psy , ( crise démographique), et en pédopsychiatrie . - insuffisance d’équipements psychiatriques d’urgence . - il ne s’agit pas que de psychiatrie . La santé mentale est au cœur de plusieurs spécialités et exigerait un Réseau intégré de santé mentale de proximité, avec entre autre des unités communes de soins psychiatriques et somatiques . - la séparation entre les services sociaux ( conseil général) et la santé mentale ( état) est nuisible . - il faut que le personnel de santé soit ouvert aux autres entourages du jeune ( famille, école etc.) Il faut sensibiliser tous les gens en situation d’écouter l’individu (généralistes, éducateurs parents etc. Exemple dans l’Education nationale en Finlande : - prise en charge aussi des adultes (profs etc) dans les établissements scolaires. - programme de prévention scolaire : film vidéo avec deux jours de formation pour les enseignants avant qu’ils montrent le film à leurs élèves. « je ne suis pas le seul à avoir ce problème » ; « cela peut être changé et pris en charge par … » - Il faut que les jeunes visualisent, parlent , jouent la situation . La vision conduit à l’action . - Résultat de cette politique : En Finlande , le taux de suicides a chuté de 20 % entre 90 et 96 , et en Grande Bretagne de 10 %. Par contre, et logiquement, augmentation des poussées suicidaires formulées : ils osent parler ou dire qu’ils y pensent , mais les passages à l’acte sont moins fréquents : la prévention a atteint son but . La suicidalité est la conséquence émergente de nombreux facteurs qu’il faut traiter - Au plan individuel : la pyramide de Maslow pourrait être dessinée à l’envers : on mettrait en premier le besoin de transcendance, et les valeurs supérieures . Proposer un monde où l’espérance soit encore possible . - Une Hongroise faisait remarquer que chez eux l’alcool permettait d’induire l’évolution des taux de suicides et réclamait une action contre l’alcool et sur ce qui fait naître l’alcoolisme chez un individu 14. - On dit souvent : perte des repères. Les y remettre ! Il faut avoir une attitude éducative ferme ( avec des limites) mais bienveillante : ne pas juger l’individu : tout au plus ce qu’il a fait . - Au plan économique : plus les pays sont riches, plus les gens en difficulté se suicident . - L’ado a peur de la vie, et non de la mort , d’où les conduites à risque15 . On ne rêve pas de son suicide . - Le suicide est l’échec d’une personne et de la société . Madame Gillot nomme des responsables : la diminution des liens familiaux , sociaux, affectifs, isolement, relégation, plus les problèmes économiques et sociaux . Elle note que la santé physique a fait beaucoup de progrès comme en témoigne la chute de la mortalité , mais la santé mentale non , et elle s’est même dégradée : alcoolisme, toxicomanies, violence, suicide , démence et leurs conséquences , phénomènes qui touchent maintenant autant les sociétés pauvres que les sociétés riches. Elle salue le travail des associations bénévoles, et de tous ceux qui ont le souci d’autrui . Cette responsabilité est celle de tous Il faut, dit-elle, persuader les jeunes que la santé est un tout irremplaçable qu’il faut entretenir et développer , et non un fardeau ou une contrainte supplémentaire .
Conclusions
- La santé est un tout et un atout . - Réduire le suicide n’est possible que si on traite tout . L’iceberg . - Connaissances actuelles insuffisantes du suicide . D’où dépistage, repérage et préventions trop tardifs ! ! - Etudier les TS où l’individu a appelé finalement au secours pour savoir ce qui l’a sauvé. - Nécessité d’une expérimentation, et d’évaluation, donc de recul . - Ce congrès, un début, permet de partir sur des bases déjà bien reconnues par d’autres que nous . 5 février : journée nationale de prévention du suicide . 1 suicides : d’après un article du Quotidien du médecin, (21 janvier 2000), « on a observé une hausse du nombre de suicides chez les hommes de plus de 75 ans, de 42,6% en dix ans, jusqu’en 1987 . » Et d’autre part , « le taux de suicides a triplé , depuis les années soixante-dix, parmi les moins de 24 ans . » Ces augmentations sont trop récentes et trop fortes pour refléter seulement un changement de mentalité concernant la déclaration des suicides . 2 Exprimés en années potentielles de vie perdues , calcul qui ne prend en compte que les décès avant 70 ans , le suicide représentait en 1995 la 3° cause de mortalité prématurée ( 9,6%) à égalité avec les accidents de circulation ( 9,7%) , derrière les maladies cardio-vasculaires ( 12,1%) et les tumeurs ( 30%) . 3 : Il n’existe pas encore de PMSI pour les intoxications médicamenteuses volontaires … 4 La GB a baissé après certaines interventions , en jouant sur l’offre du suicide : 5 S’il y a épidémiologie , alors c’est réconfortant car on peut espérer agir en prévention . 6 ( 25 à 33 % de TS et 50 à 66% de suicidés ont communiqué par la parole avant l’acte ) 7 Sur 100 TS 50% d’enfants adoptés d’origine étrangère ; 25 fois plus de suicides dans les familles de malades mentaux que dans le reste. 80% des patients de psychiatrie sont mainenant dans la cité . 8 - enfants ayant des difficultés dans leur famille : manque de soutien des adultes, manque de communication , conflits, pas de cohésion, maladies , rigidités… Enfant subissant le contrecoup de familles touchées par la toxicomanie, l’alcoolisme, la dépression, le suicide… Monoparentalité . problèmes juridiques, légaux , Liés à la jeune enfance : abus physiques et sexuels , familles défavorisées, problèmes psy, mauvais traitements , peu d’opportunités sociologiques, manque de cohésion familiale . 9Anxiété , schizophrènes, problèmes familiaux , anorexiques, TS… Il faut cibler les groupes à risque : les TS des hommes jeunes ont doublé depuis 20 ans . On fait une autopsie psychologique après le suicide : plus de 90 % des suicidés ont souffert d’un désordre psychologique et plus de 50% on subi un problème de ce genre. Processus d’estimation pour définir ces risques : s’il y a un problème psychologique , le risque augmenter de 35% ; ( sauf en Israël) ; si TS, 50% de suicides réussis après . 25 à 33 % de TS et 50 à 66% ont communiqué par la parole avant l’acte . La majorité des suicidants ou suicidés ont eu des problèmes mentaux , mais seulement 5% a déjà été dans un établissement psychiatrique . Moins de 1 TS sur deux était traité en psychiatrie . Taux élevé de suicides en cas de schizophrénies, dépressions , agressivité , toxicomanie , TS antérieures , maladies à long terme . Problèmes psychiatriques familiaux. Il faut viser les gens qui viennent de quitter la clinique psychiatrique. Les personnes qui font de l’autoagression ont un risque de 100 fois supérieur à la moyenne . ( lésés, blessés pendant des années) Il faut viser les troubles psychiatriques. Il faut viser les gens qui viennent de quitter la clinique psychiatrique. 10 -Le taux de suicide chez les personnes dépressives est très supérieur en Normandie par rapport à la Seine ( est-ce que cela voudrait dire qu’on est mieux soigné en Seine ? ) 11 2 900 personnes se suicident par arme à feu, 1 200 meurent par un surdosage volontaire de médicaments , 450 se jettent sous les trains et le métro . gaz de charbon, barbituriques, paracétamol, armes à feu surtout à la campagne , pesticides … 12 Xavier Pommereau de Bordeaux dit que ces jeunes font des confusions d’espace et de temps . L’hospitalisation leur offre un espace . L’ado doit d’abord accepter 48 heures de rupture complète avec l’extérieur . ( « Tu voulais rompre . Nous t’offrons une rupture » ) . Mais comme il ne faut pas que la famille se sente stigmatisée, elle est en même temps reçue par un membre de l’équipe , à part. On évoque la création d’un groupe de parents pour continuer après l’hospitalisation à une alliance thérapeutique . Sans hospitalisation . Accueil dans l’urgence , et en ambulatoire . Pas d’hospitalisation . Mise en liaison aveec le personnl psychohérapique ou social . Il faudrait former des psychiatres urgentistes. Si possible, il rencontre durant plusieurs mois le même soignant tout au long . Il fautt dédramatiser dans des groupes informels . C’est un problème national et non médical : le patient ne voit pas tout de suite un professionnel . 58% de célibataires. 75% des gens vont accepter de revenir ultérieurement . 53% sont des dépressifs. La Crise suicidaire est évaluée souvent en 8 à 12 semaines . D’où l’importance des liens entre les différentes structures pour que le suicidant aille réellement les voir . 13 Pr Walter , de Brest , très vivant, clair et pointu sur les objectifs d’évaluation : le seul !) Phase d’urgence hospitalière : nécessité de l’urgence de l’évaluation dans les 24 h ; efficacité dans les urgences mixtes psycho-sociales , et suivre les critères de l’ANAES Deuxième phase de post-urgence ambulatoire ou hospitalière : l’évaluation montre que l’hospitalisation ou la non-hospitalisation ( : voir le généraliste ou la routine) ont les mêmes résultats sur les récidives. Le taux de récidive globale après un an est de 21% : témoin routine : 24% et après 5 entretiens 18% : la différence n’est statistiquement pas significative. Il y a un effet entonnoir en ce qui concerne les garçons : les garçons ne veulent pas vraiment suivre les entretiens , comm s’ils voulaient échapper au suystème de prise en charge . Il faut définir les indications de prise en charge précise . 14 En Hongrie , le taux de suicides a commencé à baisser de 46 à 32 pour 100 000 vers 1980 , avant même les grands changements . ( par pendaison, beaucoup d’enfants ) Mais aujourd’hui, le nombre d’alcooliques a augmenté de 10 à 20 % , et la drogue . Leurs chiffres sont prédictifs des suicides ! 15 La violence à l’école : « on ne peut plus supporter la pression des adultes et leur incohérence » C’est à dire la violence symbolique .moi : N’est-ce pas plutôt la conséquence des difficultés scolaires ?
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